Новиков Сергей Валентинович

ЭХИНОКОКК, ЛЕЧЕНИЕ - МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ. ЭТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ОБ ЭХИНОКОККОЗЕ

Самый распространенный миф об эхинококкозе  - люди заболевают от домашних собак и в связи с этим пациенты спрашивают - "Следует ли избавиться от домашнего питомца, чтобы эхинококком не заболели дети или другие члены семьи.

Ответ: «Нет, не следует!»

Люди заражаются эхинококком в подавляющем числе случаев тогда, когда, в пищу или в питьевую воду к ним попадают яйца эхинококка. Редко, люди находящиеся в местах сильно обсемененных яйцами эхинококка (пастбища, около мест забоя и утилизации животных) могут заразиться через воздух, обсемененный онкосферами паразита. При порывах ветра высушенный кал с яйцами поднимается в воздух, может попасть на слизистые дыхательных путей, в легкие или осесть на продуктах питания и попасть в пищеварительный тракт. Из дыхательных путей, из легких человек откашливает мокроту и слизл с онкосферами и заглатывает их, далее заражение идет обычным путем через стенку ЖКТ. Яйца эхинококка очень устойчивы в окружающей среде. Они выдерживают длительное пребывание на морозе и на жаре, во влажной среде. Длительность выживания яиц эхинококка (онкосфер) во внешней среде зависит от ряда факторов. Они переносят температуру от +38 °С до -30 °С, на поверхности почвы в тени при температуре 10-26 °С сохраняют жизнеспособность в течение месяца, но на солнце при температуре 18-50 °С погибают через 1-2 суток. В траве длительность жизни онкосфер увеличивается и при температуре 14-28 °С они погибают не ранее, чем через 1,5 мес. Онкосферы хорошо переносят низкую температуру, при которой могут сохраняться ряд лет, но весьма неустойчивы к высыханию. В зависимости от степени влажности почвы они могут оставаться жизнеспособными от 3 дней до 1 года.

Уже в пищу, и воду яйца эхинококка могут попасть разными путями и самые распространенные следующие:

- по воздуху из высушенного кала животного (собаки, волки и проч.) который бегая по лесу, в степи, в любом месте без контроля хозяина и заразился поедая павшее животное зараженное эхинококком. Если воздух сильно обсеменен, то яйца могут попасть сразу в дыхательные пути (но заражение произойдет только при заглатывании слизи и мокроты с онкосферами при кашле). Но, поскольку, онкосферы плохо переносят высыхание, заражение через вдыхаемый воздух крайне редкий случай (но возможный, онкосферы выдерживают высыхание до 12 суток). Если кишечник собаки или другого хищника заражен взрослой особью червя эхинококка, то животное выделяет яйца эхинококка с калом или выползают из заднего прохода и попадают на его шерсть или во внешнюю среду;

- из грязных рук после общения с животным (поглаживание шерсти собаки испачканной в фекалиях содержащих яйца эхинококка).

Первый путь один из самых распространенных в эндемичных зонах по эхинококку. По этому, если Вы находились в южных регионах и употребили готовую пищу стоявшую открытой какое-то время, то не исключен вариант, что в нее сквозняком будет принесена пыль содержащая яйца эхинококка. В воду яйца эхинококка попадают с калом животных, так что пить не обработанную воду опасно во всех отношениях.

Второй также возможен преимущественно в эндемичных районах, где на яйца эхинококка могут попасть шерсть уличных собак или домашних собак, которые находятся в свободном выгуле и могут употребить в пищу павшее болевшее животное или изваляться и испачкаться в фекалиях другой собаки или волка. На шерсть домашнего питомца яйца эхинококка также могут попасть с воздухом в зоне, где большое количество животных испражняется и в кале содержат яйца эхинококка. Так что, если Ваша домашняя собака по лесам не бегает, падалью не питается, с уличными собратьями не общается и регулярно проходит обработку и мытье, то шанса заразиться от нее эхинококком не более, чем при отсутствии у Вас домашнего питомца.

Но, окончательно отказываться от внимания к своей собаке не стоит. 

Если вы скармливаете собаке сырые потроха и мясо с мест неконтролируемого забоя, диких животных - оно может быть заражено эхинококком! Тогда у вашей собаки в кишечнике разовьется взрослый червь эхинококка и она станет источником заражения окружающей среды и места проживания! В ее испражнениях, на ее шерсти, в пасти, на языке (собака себя вылизывает и трется при зуде в заднем проходе) окажутся онкосферы эхинококка! При контакте с вами она становится источником заражения!

Если ваша собака извалялась в земле, траве загрязненной испражнениями зараженных животных (собак, волков и иных плотоядных) то на ее шерсти и в пасти (после вылизывания) могут оказаться онкосферы эхинококка!!

Если ваша собака контактировала с неизвестной собакой (кишечник которой заражен эхинококком), то при контакте с шерстью зараженной собаки, при вылизывании ее, ваша собака может стать переносчиком онкосфер от этой собаки к членам вашей семьи на своей шерсти и языке! При контакте с ней вы можете заразится эхинококком!!

Контролируйте поведение и здоровье своих питомцев! Не подвергайте риску себя и своих близких!

***

Акцентирую внимание на нескольких моментах упомянутых в телевизионных передачах! К сожалению, даже популярная телеведущая Е.Малышева на Первом канале умудрилась поддержать некоторые мифы об эхинококке и озвучить неверные данные:

1. В сыром мясе нет личинок и яиц эхинококка от которых может заразиться человек! Ни в каком мясе! Человек заражается только личинками и яйцами эхинококка которые попадают во внешнюю среду из кишечника зараженных хищников (волки, шакалы, лисицы и проч., бродячие собаки - которые съели зараженную эхинококком падаль из домашнего скота или зараженными потрохами на скотобойнях, скотомогильниках). Испражнения этих хищников с личинками и яйцами высушиваются и разносятся с ветром, водой, на шерсти испачкавшихся в них собак, овец, других животных и уже с них попадают к нам в пищу, в воду, на одежду, изделия из шерсти и кожи скота, на руки;

2. Личинка эхинококка никогда не "проползает" по желчным протокам из кишечника в печень, как умудрился сказать эксперт в передаче Малышевой Е. Личинка попавшая в кишечник человека только "пробуравливает" себе ход из просвета кишки в просвет сосуда и с током венозной крови попадает через систему воротной вены в печень;

3. Малышева Е. сказала, что эхинококк попав к нам в кишечник потом проползает в легкие, печень... Неверно! Эхинококк не ползает у нас по организму. Он имеет возможность самостоятельно передвигаться только в кишечнике у волка, собаки и в фекалиях попав с ними во внешнюю среду, на шерсть. Попав в кишечник к человеку личинка делает только одно движение - пробуравливает стенку кишечника и попадает в просвет вены. Все! Далее личинка с током крови переносится в печень. Если она не задержалась в печени, то далее с током крови ее переносит в легкие. Если и в легком она не зацепилась, то далее эхинококк имеет шанс попасть в любой орган или ткань человека. Но именно с током нашей крови по известным анатомическим кругам кровообращения, но никак не самостоятельно передвигаясь у нас по организму. 

4. Попав в какой либо орган или ткань нашего организма личинка цепляется там, начинает питаться за счет организма человека (именно по этому это и называется паразитом) и выделяет продукты своей жизнедеятельности обратно в организм человека. Как только личинка зафиксировалась и начала расти то прекращается перенос эхинококка по организму с током крови. Эхинококк не расползается и не переносится больше с кровью. Он только растет в том месте где ему удалось зацепиться в виде кисты! Другое дело, что человек мог заразиться сразу большим числом живых личинок и яиц и в кровь из кишечника попало сразу несколько активных личинок. Только в этом случае они с интервалом в несколько минут или часов попадают в кровь и разносятся одномоментно по органам и тканям человека по кругам кровообращения, как я уже описал выше. Поэтому все начавшие расти у человека эхинококковые кисты имеют примерно одинаковые размеры и одинаковый возраст. Поэтому у человека одновременно могут обнаружиться две, три, пять, .... десть и более эхинококковых кист в одном, двух или в нескольких органах. Но! Некоторым эхинококкам во время роста может не хватить питания или они погибнут под действием защитных сил организма и остановят свой рост. Тогда в них появятся признаки гибели паразита и могут возникнуть инфекционные осложнения (нагноение кисты). Тогда в организме будут одновременно выявлены одинаковые по размеру живые эхинококковые кисты и различные по размеру погибшие кисты. Размер их будет зависеть от того, на каком этапе роста они погибли. В них будут выявлены признаки гибели паразита - отслоение внутренней оболочки, кальцинация капсулы основной или дочерних кист и другие признаки.

5. Спирт 96% действительно губительно действует на эхинококк, как сказала Малышева Е. (наряду с глицерином и концентрированным солевым раствором 20-30%, так называемым гипертоническим раствором). Спирт применяют врачи при лечении эхинококка минимально инвазивными методами под УЗ, как тоже верно сказала ведущая. Спирт (глицерин, гипертонический раствор, гипохлоран) вводят в полость эхинококковой кисты при пункции или дренировании под УЗ наведением. Но ведущая ошибочно порекомендовала выпивать спирт во время посещения общепита (перед приемом пищи) и тогда никакие паразиты не будут страшны. Это грубейшее заблуждение и ошибка! При приеме внутрь спирт не вызывает гибель личинок и яиц эхинококка! Спирт оказывает сколецидное (гибель протосколексов эхинококка) только если его ввести внутрь эхинококковой кисты и выдержать там под небольшим давлением в течение 10-15-20 минут или оставить его там на 24 часа или навсегда. Только длительная экспозиция времени и тесный контакт с зародышевыми элементами эхинококковой кисты под давлением могут вызвать гибель эхинококка. Но даже в этом случае не все протосколексы и ацефалоцисты эхинококка погибнут. Для более эффективного воздействия на все зародышевые элементы эхинококка применяют глицерин или комбинацию из нескольких препаратов или повторного их введения в полость кисты эхинококка во время хирургического лечения.

6. Эксперт передачи Продеус А. ошибочно сказал, что одного хирургического лечения недостаточно при эхинококке и требуется обязательная терапия препаратами. В медицинской науке отсутствуют доказательства эффективности профилактического приема препаратов для предотвращения рецидива после хирургического лечения. По этому препараты имеет смысл принимать под контролем врача только при выявленной и подтвержденной единичной или множественных эхинококковых кистах не более 30 мм в диаметре.

7. Малышева Е. ошибочно заявила, что во время лечения, операции мы не знаем, не находятся ли где еще другие личинки эхинококка, которые нужно убить принимая параллельно препараты. Если мы выявили хоть одну эхинококковую кисту и планируем оперативное лечение то обязательно следует обследовать все органы и системы где потенциально может находиться другая эхинококковая киста. Так как эхинококком поражаются другие органы только одновременно с первой кистой. Других невидимых личинок и эхинококковых кист в организме не будет. Поэтому обследовав пациента мы знаем, что нигде больше кист нет и принимать препараты нет необходимости. А если выявили такие же кисты в других органах, то их следует оперировать если они живые. А если эхинококк погибший, то решения об операции принимают индивидуально в каждом случае. Оперировать погибшего эхинококка следует не всегда.

8. Малышева Е. ошибочно заявила, что необходимо полностью с ног до головы мыться разными дезинфицирующими растворами, чтобы обезопасить себя от эхинококка. От эхинококка это никак не обезопасит!. Мыть регулярно руки или все тело средствами содержащими антисептики, антибиотики, различные популярные дезинфицирующие мыла (очень популярные в рекламе на телевидении) крайне вредно и опасно! И приводит к развитию многочисленных микроорганизмов не чувствительных к антибиотикам, нарушает естественный баланс микроорганизмов с которыми мы сосуществуем миллионы лет и без которых невозможна нормальная здоровая жизнь человека.

*** 

Второй миф - рецидив после лечения эхинококка возникает из-за повторного заражения извне. Это случается крайне редко, т.к. в этом случае источник заражения должен быть в непосредственной и постоянной близости в человеку, что следует обязательно вычислить и исключить в дальнейшем. Но исключить полностью это возможно только если уехать из местности опасной для заражения эхинококком.

Третий миф - рецидив после хирургического лечения эхинококка возникает из-за неправильных действий врачей.  Конечно, иногда случается и такое, не скрою, но это большая редкость. Рецидив эхинококка преимущественно возникает вследствие того, что эхинококк имеет свойство распространять свои микроскопические элементы за пределы видимой глазом капсулы большой паразитарной кисты.

Именно поэтому для хирургии эхинококка печени существуют объективные трудности обусловленные особенностью строения и развития паразита. Для борьбы с этими свойствами эхинококка и профилактики рецидива и разрабатываются современные методы хирургического лечения, обработки полостей эхинококковых кист и тканей органов в которых они развиваются, схемы химиотерапии.

Но, любой метод лечения в медицине не дает гарантий, уж тем более хирургический. Большое количество пациентов с эхинококком печени переживают по несколько операций на разных органах по поводу рецидивов эхинококка или первично множественного развития при инфицировании. И с каждой большой операцией лечить эхинококк печени все труднее, а от пораженного органа остается все меньше и меньше тканей, а осложнения нарастают как снежный ком - спаечная болезнь, нагноения, грыжи, свищи и т.д. доводящие пациентов и их близких до отчаяния.

Лучшим из методов оперативного лечения эхинококковых кист в печени является закрытая  чрескожная малоинвазивная эхинококкэктомия под контролем ультразвука. Операция выполняется преимущественно под местной или сочетанной с внутривенной анестезией. Весь прошедший с момента внедрения данной методики период подтверждается его эффективность, безрецидивность и минимальная травматичность для пациента.

Единственным условием для проведения данной методики является ее применение в специализированном лечебном учреждении у специалистов имеющих опыт  таких вмешательств при любых видах эхинококка печени и органов брюшной полости и борьбы с возможными осложнениями.

Четвертый миф - эхинококк заразен для людей контактирующих с больным человеком. Нет! Заразиться от болеющего эхинококком человека другой человек не может ни через поцелуй, ни при половом контакте, никак иначе проживая с больным в одной квартире, тесно общаясь, пользуясь общими предметами быта. Поэтому у близких пациенту людей эхинококк может появиться только в том случае, если они проживали в той же местности, что и заболевший и могли заразиться тем же путем, что и больной.  Пути заражения у них будут такими же, как и у него. Пациент с эхинококком не опасен для окружающих его людей!

Пятый миф - эхинококком можно заразиться внутриутробно. Нет! Внутриутробно заразиться эхинококом невозможно! Анатомическое строение человека и особенности распространения паразита в организме, маточно-плацентарный барьер, препятствуют внутриутробному заражению плода. Статистика таких случаев также не знает.

***

Еще раз повторю о путях заражения человека от животного. В действительности дело обстоит так:

Эхинококк находится во внутренностях зараженных  травоядных животных. При гибели этих животных или в могильниках у скотобоен этими павшими животными могут питаться собаки и другие хищники (волки, лисицы). Тогда они заражаются, в свою очередь, и у них в кишечнике начинает развиваться эхинококк.

Зараженные эхинококками собаки (волки, лисицы, другие хищники) выделяют личинки  паразита с экскрементами и загрязняют яйцами эхинококка землю, траву, пастбища, всю территорию где пребывали и в т.ч. воду. Пачкаясь в собственных экскрементах собаки на своей шерсти переносят яйца эхинококка.

Травоядные животные в свою очередь на этом же пастбище (любой другой территории) могут лежать и испачкают свою шерсть, и к ней могут приставать яйца эхинококка.

Далее люди, контактируя с шерстью, шкурами травоядных животных, гладя загрязненных собак, женщины при доении или стрижке овец, мужчины при стрижке и выделке шкур, имеют с эхинококком тесный контакт, получают шанс проглотить яйца эхинококка, которые могут быть занесены грязными руками в рот или на продукты питания. Таким же образом эхинококк попадает на изделия из кожи и шерсти в условиях плохой обработки шкур, меха, шерсти.

При высыхании на улице экскрементов собак, зараженных эхинококком, при сильном порыве ветра паразит может быть перенесен на расстояние и попасть на открыто стоящие продукты питания, посуду.

Далее испачканная посуда с яйцами эхинококка и уже готовая пища могут стать источником заражения не потому, что плохо была проведена термическая обработка продуктов и была грязная посуда, а потому, что на них уже после обработки и приготовления попали яйца эхинококка. Но такое возможно только в местности, где вероятность заражения собак и близкое их проживание с людьми, у пастбищ и скотобоен.

Уже попав в кишечник человека личинка эхинококка через проходит в кровь и разносится по всему организму. Первым пунктом где она задерживается в большинстве случаев бывает печень (остановка №1). От того, сколько личинок эхинококка м попало в кишечник и сколько их проникло в кровь и сколько задержалось в печени  или погибло в кишечнике, в крови зависит количество образовавшихся в организме человека эхинококковых кист.

Если личинки эхинококка не задержались в печени, то далее они могут оказаться в любом органе человека.

"Остановка" №2 - легкие:

И уже преодолев барьер в виде легких личинки эхинококка разносятся по всем органам, "остановка №3": эхинококк в головном мозге

эхинококк в сердце

эхинококк в почке 

эхинококк в мягких тканях ноги:

                                          ***

На днях закончила лечение от эхинококка печени молодая пациентка 20 лет из Омска. О ее случае я упоминал на форуме - сообщалось о случае массового заражения эхинококком сотрудников магазина, торгующего верхней одеждой (пуховики) привезенной из Китая.

У нескольких пациентов (сотрудников одного мехового магазина) выявлены множественные эхинококковые кисты в легких, печени и других органах. Некоторые пациенты  перенесли множественные операции на легких и органах брюшной полости. Особенность поражения эхинококком в этих случаях характеризовалась множественностью распространения эхинококковых кист - в легких и в печени обнаружены неисчислимое количество небольших кист 1-3 см. При расположении в легком многие эхинококковые кисты вскрывались в бронхи с формированием множественных бронхиальных гнойных свищей. Многие эхинококковые кисты погибали самостоятельно, абсцедировали. Многие приходилось удалять при больших операциях. Все лечение от эхинококка пациенты проходили по месту жительства в Омске.

На счастье у нашей пациентки оказалась одиночная эхинококковая киста 6 см в правой доле печени. Проведено вмешательство по нашей методике с практически одномоментным удалением основной массы оболочек. Пациентка выписана без дренажа и остаточной полости менее чем через 30 дней.

                                          ***

Позже мною была оперирована по поводу эхинококка печени вторая пациентка из злополучного магазина пуховиков из Омска. Пациентка уже прошла несколько курсов противопаразитарной терапии и перенесла хирургические открытые вмешательств на обоих легких. В печени  выявлено несколько эхинококковых кист в обеих долях. Большинство кист размерами менее 30 мм с признаками гибели эхинококка - отслоение оболочки, деформация кисты, прекращение роста кист при динамическом наблюдении. Но, у одной кисты более 30 мм сохранились УЗ признаки живого паразита. Проведена операция по минимально инвазивной технологии. Пациентка с дренажом выписана на амбулаторное лечение и уехала в Омск на долечивание. 

Эхинококковые кисты с УЗ признаками эффективной терапии противопаразитарными препаратами:                                     

Живая эхинококковая киста после химиотерапии:

 ЭТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ПАЦИЕНТАМ ОБ ЭХИНОКОККОЗЕ

Кому и когда необходимо сдавать анализы на эхинококк?

Если еще лет двадцать назад я бы уверенно сказал, что регулярно сдавать анализы на эхинококк имеет смысл только жителям в регионах, где он является эндемичным заболеванием. Список этих регионов несложно найти в интернете, в т.ч. и на нашем сайте. Но в настоящее время внутренняя и внешняя миграция, как людей, так и товаров не ограниченна, и граждане РФ активно посещают эндемичные по эхинококку регионы нашей страны, так и страны дальнего и ближнего зарубежья. Из этих эндемичных регионов РФ и зарубежья массово поступают в наши магазины и рынки изделия и продукты, имеющие большой риск обсеменения яйцами эхинококка. Так, что обнаружение эхинококковых кист у жителей Москвы, Подмосковья, Ст-Петербурга, даже у тех, кто никогда не посещал эндемичных регионов, перестало быть редкостью. Напомню жителям севера нашей страны, что у эхинококка есть несколько разновидностей, в т.ч. и северный вариант. То есть эхинококк характерен не только для южных стран и регионов. Так что сдавать анализы на эхинококк имеет реальный практический смысл при выявлении кист и объемных образований  внутренних органов, общей симптоматике гельминтозов вне зависимости от эндемичности района проживания. 

Самое большое количество вопросов возникает по поводу интерпретации лабораторных анализов на эхинококк. Проблема возникает тогда, когда при стандартном обследовании в анализах крови на глистную инвазию неожиданно получают положительный ответ на эхинококк. Как действовать в этой ситуации родителям детей и взрослым пациентам?

Действительно, ситуация с анализами непростая. Родители, получив такой анализ крови у ребенка, впадают в панику.

Важно сдавать анализы в тех лабораториях, где результат на определение IgG к эхинококку выдают не в виде слов: ОТРИЦАТЕЛЬНО/СОМНИТЕЛЬНО/ПОЛОЖИТЕЛЬНО, а в виде цифр, иначе называемых титром антител к эхинококку. Т.е. в каком разведении определяются антитела к эхинококку –  IgG. Чем выше разведение, тем выше вероятность наличия эхинококка. Так что прежде чем сдавать анализы поинтересуйтесь, в каком виде выдаются результаты. Доктор сможет ориентироваться на анализ только в количественном выражении. Дело в том, что анализ на эхинококк не является 100% специфичным. Другими словами, при наличии в организме антител к другой глистной инвазии анализ может оказаться положительным, сомнительным, а если в цифровом выражении, то 1:100, 1:200 или 1:400.

Но! Что самое главное! 

Анализы крови в диагностике эхинококкоза имеют важное, но не определяющее значение!

Первое. Положительный или сомнительный анализ крови на эхинококк требует проведения исследования печени, легких, головного мозга доступными методами визуализации - УЗИ/МРТ/КТ.  

Второе. Эхинококк у человека существует только в виде кисты. Если при перечисленных исследованиях в организме не обнаруживается никакого кистозного или солидного новообразования, то с уверенностью можно заключить, что у пациента нет эхинококка.

Третье. Отрицательный результат анализов не исключает наличия эхинококка. Любое клиническое подозрение требует проведения исследования печени, легких, головного мозга доступными методами визуализации УЗИ/МРТ/КТ.

Четвертое. Эхинококковая киста в организме в процессе жизнедеятельности трансформируется и может самопроизвольно погибнуть, изменившись настолько, что при УЗИ/МРТ/КТ может имитировать опухоль.

Пятое. Эхинококк – инвазионное паразитарное заболевание, которое лечится хирургическим путем и с помощью химиотерапии специализированными противопаразитарными (сколецидными) препаратами. Вылечить эхинококк самостоятельно, народными или иными средствами, биорезонансными методами и прочими гуляющими в интернете "панацеями" невозможно. А вот запустить эхинококк, вырастить эхинококковую кисту до 20-30 см, дождаться осложнений в виде нагноения, прорыва эхинококка в желчные протоки, в сосуды, в брюшную полость вполне реально. И даже без этих осложнений эхинококк может вызвать незаметные внешне, необратимые изменения в органах, с которыми  потом можно и не справиться.

Исходя из этого, пациенту не следует самостоятельно пытаться  разобраться в этой сложной проблеме. Необходимо обратиться к специалисту, занимающемуся непосредственно диагностикой и хирургическим лечением эхинококка, который ежедневно проводит дифференциальную диагностику эхинококка и других похожих заболеваний, оперирует, наблюдает пациентов после лечения.

Таким образом, получив положительный или сомнительный  качественный результат анализов на эхинококк – пересдайте анализ крови в другой лаборатории и получите результат, выраженный количественно. Выполните УЗИ печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Обратитесь к врачу, специализирующемуся на лечении эхинококка. 

В каких органах все-таки возможно обнаружить эхинококк?

Если ответить коротко – эхинококк можно обнаружить в любых органах и тканях. В первую очередь это печень (до 75%), далее по убывающей – легкие (15%), головной мозг (5%) и все остальные органы и ткани. Эхинококк обнаруживается в сердце, в почках, в мышцах, в костях, в любом самом неожиданном месте.

В каждом органе эхинококк имеет свои особенности роста. Все они опасные для жизни и требуют своевременного хирургического лечения и химиотерапии по индивидуальным показаниям. 

Часто выявляются эхинококковые кисты маленькие 1-2-3 см в диаметре. Анализы положительные/сомнительные или отрицательные на эхинококк и врачи рекомендуют подождать годик два, пока киста вырастет?

В такой ситуации главное выяснить на начальном этапе, какое происхождение имеют выявленные кисты.

Если это простые серозные кисты, то действительно, достаточно просто наблюдаться – один раз в году проводить УЗИ и фиксировать количество кист (могут выявляться новые) и размеры каждой. Возможно, лет через 5-10-15 какой-то из серозных кист потребуется пункционное лечение.

Если есть подозрение на эхинококковый характер кисты до 3 см диаметром, то следует уточнять диагноз и при его подтверждении проводить химиотерапию. Дело в том, что эхинококковые кисты до 3 см в диаметре хорошо подвергаются лечению специальными препаратами. Эхинококк погибает, киста трансформируется, оболочка отслаивается, и эхинококк перестает расти, превращаясь в жидкостное образование печени,  которое постепенно фиброзируется и кальцинируется. Опасности оно представлять не будет, и оперативное лечение проводить не потребуется.

Но следует постоянно проводить наблюдение, так как в случае неэффективности химиотерапии, а такое вполне возможно, необходимо сразу проводить минимально инвазивное хирургическое вмешательство. Ждать год-два-три, пока эхинококк вырастет до 5-10 см, как иногда рекомендуют врачи,  категорически не следует. Чем меньше эхинококковая киста – тем быстрее можно с ней справиться минимально инвазивными средствами. 

Какие показания для чрескожных минимально инвазивных методов лечения эхинококкоза под УЗИ?

Специально, чтобы не подумали, будто я перетягиваю на себя "одеяло" с открытых хирургических методов лечения, приведу цитату из рекомендаций ВОЗ по чрескожной хирургии эхинококкоза (позволю себе только обработать перевод с английского, если кому интересно посмотреть первоисточник- отошлю по ссылке):

Показания:
Пациенты с:

• Эхинококком больше 5 см в диаметре (CE1);
• Эхинококком с дочерними кистами (CE2), и/или с несколькими перегородками, мембранами (CE3);
• Множественными эхинококками, если доступны;
• Инфицированными (нагноившимися) эхинококковыми кистами;

• Эхинококк у беременных женщин;
• Эхинококк у детей старше 3 лет;
• Пациенты, у которых эхинококки менее 5 см не реагируют на химиотерапию;
• Пациенты с эхинококком, которым противопоказана открытая операция;
• Пациенты с эхинококком, которые отказываются от открытой операции;
• Пациенты с рецидивом эхинококка после открытой операции;

Как видите, вопреки общепринятому среди наших хирургов мнению, именно большие эхинококки, эхинококки с множественными дочерними пузырями, множественные эхинококковые кисты, осложненные нагноившиеся эхинококковые кисты, эхинококки у детей являются показаниями к выполнению минимально инвазивной чрескожной закрытой методики эхинококкэктомии!!! Но наши пациенты этого не знают и не пытаются узнать до предложенной им открытой операции, а уже только после появления рецидива начинают задумываться об этом, а некоторые после нескольких открытых операций по поводу рецидива эхинококка. Некоторые пациенты или их родственники связываются со мной тогда, когда их уже госпитализировали и операция назначена через несколько дней. Другие пациенты перенесли открытую операцию, нарушили (или не знали) график наблюдения после операции и спустя 5-10 лет после операции обнаруживают, случайно, у себя рецидив эхинококка, и только тогда начинают искать альтернативные открытой операции методы лечения. 

Что мешает людям узнать всю информацию до первой операции я затрудняюсь. Есть несколько версий ответа:

1. Пациенты конечно ничего не знают об иных, чем открытая операция, минимально инвазивных методах лечения эхинококкоза и не получают, от назначившего открытую операцию врача, альтернативной информации;
2. Врачи тоже ничего не знают об иных, чем открытая операция, минимально инвазивных методах лечения эхинококкоза и не информируют пациента о них;
3. Врачи знают, но намеренно не информируют пациента или искажают информацию об эффективности и безопасности минимально инвазивных чрескожных методах лечения эхинококкоза под УЗИ;

Но, при этом у меня нет ответа, почему ни пациенты, ни врачи, не пытаются получить второе экспертное мнение по диагностике и современным органосохраняющим минимально инвазивным методам лечения эхинококкоза у специалистов данного профиля.

Сколько времени  следует наблюдаться после миниинвазивного чрескожного хирургического лечения эхинококка под УЗИ? 

Независимо от типа проведенного хирургического лечения: открытой операции с удалением эхинококковой кисты, резекцией печени или минимально инвазивного лечения под УЗИ, следует наблюдаться не менее двух лет. Оптимально - от двух до пяти лет, в зависимости от конкретной клинической ситуации. А по рекомендациям ВОЗ - 10 лет. 

По рекомендациям ВОЗ все гораздо серьезней, чем даже мы себе представляем и пытаемся несколько оптимизировать контроль после операции и не делать лишние, как нам кажется исследования после лечения.

Согласно рекомендациям ВОЗ после чрескожного удаления эхинококка следует проводить:

• в течение 1-го месяца еженедельное УЗИ, биохимия крови;
• в течение 1-го года ежемесячно УЗИ, биохимия крови, титр антител в крови;
• в течение следующих 9-ти лет ежегодное УЗИ, биохимия крови, титр антител в крови;
• каждые два года после операции - рентгенография органов грудной клетки;
• через 5-ть и через 10-ть лет после операции КТ всего тела.

Мы рекомендуем: в первый год не реже одного раза в три месяца проходить УЗИ и сдавать кровь на эхинококк (только если до операции титр антител к эхинококку был повышен не менее чем в четыре раза). По окончании первого года наблюдения, выполнить МРТ.

Второй год обследоваться можно реже: один раз в четыре-шесть месяцев. По окончании двухлетнего периода – контрольное МРТ.

Если через два года наблюдений новых кист не обнаружится и в анализах титр антител расти не будет, то можно считать, что от эхинококка удалось избавиться. Но окончательно успокаиваться не следует. Эхинококк очень коварен. До пяти лет необходимо не реже раза в год проводить УЗИ, а между исследованиями выполнять анализ крови с титром антител.

Напомню. что по рекомендациям ВОЗ срок наблюдения - 10 лет!!! После которого при отсутствии рецидива можно успокоиться.

У нас в стране и в странах ближнего зарубежья врачи пациентам не разъясняют обязательность послеоперационного наблюдения, не говоря уже о графике и типах исследования после операции. И не удивительно, что после тяжелой операции счастливые пациенты или вообще не наблюдаются или через год-два забывают это делать, а потом, спустя пять и более лет при случайно обнаруживается рецидивный эхинококк, иногда уже погибший или осложненный.

Напомню, желательно наблюдаться у специалиста, который занимается эхинококком постоянно и разбирается в нюансах послеоперационной трансформации эхинококковой кисты, особенностях ультразвуковой картины остаточной полости, послеоперационных осложнений, рецидива эхинококка. Очень сложно, порой, на фоне остаточной полости после открытой операции интерпретировать рецидив эхинококка.

Есть ли  какой-нибудь метод лечения, гарантирующий предупреждение рецидива эхинококка? 

Нет такого метода лечения, ни одного здравомыслящего врача, который даст 100% гарантию на лечение без рецидива.

У вопроса есть две стороны:

1. Статистика – после какого метода лечения рецидивов меньше?

2. Риск операции – какой из методов хирургического лечения имеет наименьший риск осложнений, летальности при первом выявлении эхинококка? И при всех возможных последующих, т.е. при рецидиве? 

Несомненно, риски минимально инвазивного лечения значительно меньше, чем при открытой операции на печени.

Открытая операция всегда выполняется под общим наркозом, который имеет свои опасности и осложнения (см. сравнительную таблицу на главной странице сайта).

Открытая операция при эхинококке печени или селезенки характеризуется травмой передней брюшной стенки, возможно нагноение послеоперационной раны, несостоятельность швов передней брюшной стенки с возможной эвентерацией в раннем послеоперационном периоде или формированием грыжи передней брюшной стенки в поздние сроки.

Во время открытой операции при эхинококке травмируется брюшина, и образуются спайки, часть из них рассосется, а часть останется и возрастает риск спаечной болезни, кишечной непроходимости.

Во время операции на ткани печени при эхинококке возможны – кровопотеря, желчеистечение, а после операции – абсцессы брюшной полости, нагноение остаточной полости в печени, желчный свищ.

И с каждой последующей открытой операцией по поводу рецидива эхинококка риск перечисленных и иных осложнений начинает нарастать как снежный ком. Пациент становится нетрудоспособным, и риск для жизни многократно возрастает.

Все иначе выглядит при минимально инвазивном методе хирургии эхинококка под УЗИ. Операция под местной анестезией, минимальный срок госпитализации, пациент в основном находится на амбулаторном лечении и наблюдении и может выходить на работу уже в процессе лечения эхинококка, если в этом есть потребность.

И в случае, если пациент будет регулярно проводить контрольные обследования, и выявится рецидив эхинококка, то с ним можно справиться относительно быстро – если меньше 3 см, то химиотерапия или однократная пункция с обработкой кисты противопаразитарными препаратами, или новая минимально инвазивная операция под УЗИ, если выявится эхинококковая киста больше 3 см.

Так что гарантий никто не дает, но и риски несопоставимые!

Эхинококк может выглядеть как опухоль? Каким образом?

Как я уже говорил, эхинококк в процессе своей жизнедеятельности трансформируется, он растет, капсула эхинококковой кисты утолщается, изменяются ткани вокруг эхинококка, возникают изменения, и осложнения в структурах на которые оказывает воздействие эхинококк (желчные протоки сдавливаются, сосуды тромбируются и т.д.) на определенном этапе питания эхинококку не хватает и он погибает, значительно изменяется его УЗ- и компьютерное изображение, кальцинируется капсула, фиброзируется содержимое. И на определенном этапе становится трудно сходу определить, что это – опухоль или эхинококковая киста на одном из этапов своего жизненного цикла, причем осложненная эхинококковая киста.

Так что без обращения к специалистам разобраться с эхинококком крайне сложно и тем более сложно выбрать верный способ хирургического лечения. При погибшей и осложненной эхинококковой кисте тактика меняется значительно. Предлагаю обсудить эту проблему в следующий раз, а пока давайте подведем предварительный итог:

1.При любом сомнении, непонятных анализах, выявленных кистозных образованиях и новообразованиях необходимо не откладывая обращаться к специалисту и совместно с ним, в сотрудничестве, проводить уточняющее дообследование и лечение.

2.После лечения эхинококка обязательно оставаться под наблюдением не менее двух лет, не прекращать усилия по активному поиску возможного рецидива.

С уважением, Сергей Новиков

P.S. В НИИ Скорой помощи им. Н.В.Склифосовского на базе 1-го, 2-го, 3-го хирургических отделений и Городского центра трансплантации печени выполняются все виды хирургических вмешательств на печени (включая трансплантацию), желчевыводящих протоках и на легком при первичном их поражении или по поводу осложнений перенесенных в иных лечебных учреждениях операций.

Одной из разновидностей сложнейшей хирургической патологии является  осложненный эхинококк печени.

Среди осложнений эхинококковой кисты расположенной в печени наиболее значимы:
- самостоятельная гибель эхинококка в процессе своей жизнедеятельности (интоксикация организма);

- нагноение эхинококковой кисты и образование абсцесса;

- разрыв эхинококковой кисты в свободную брюшную полость (анафилактический шок, бактериальный шок, перитонит, диссеминация паразита);

- прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки (шок, холангит, диссеминация паразита);
- прорыв эхинококковой кисты в кровеносную систему печени (кровотечение, шок, эмболия, диссеминация паразита);

- сдавление желчных протоков эхинококковой кистой (механическая желтуха, холангит, билиарный цирроз печени, печеночная недостаточность);

- остаточная полость после открытой эхинококкэктомии с абсцедированием;

- остаточная полость после открытой эхинококкэктомии с желчным свищем (наружным или внутренним);

- рецидив паразитарной кисты после открытой эхинококкэктомии с неоднократной резекцией печени.

Институт располагает всеми необходимыми средствами, оборудованием и специалистами для лечения всех видов осложненного эхинококкоза печени, селезенки, легких и иной локализации.

С уважением, Сергей Новиков

Телефон для консультаций: 8-985-195-27-91