ВОЗ. ЭХИНОКОККОЗ. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ, 2016 Г.
N°377, Апрель 2016 г.
Основные факты
Эхинококкоз человека является паразитарной болезнью, вызываемой ленточными червями рода Echinococcus.
Двумя основными формами болезни у людей являются кистозный эхинококкоз (гидатидоз) и альвеолярный эхинококкоз.
Заражение людей (инвазия) происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или при прямом контакте с животными, являющимися хозяевами паразита.
Лечение эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.
Программы профилактики включают дегельминтизацию собак, улучшенную гигиену на скотобойнях и кампании общественного просвещения; в настоящее время в качестве дополнительного мероприятия рассматривается вакцинация овец.
На каждый конкретный момент времени эхинококкозом поражено более 1 миллиона человек.
ВОЗ работает над утверждением к 2018 году эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом.
Эхинококкоз
человека является зоонозом (болезнью, передаваемой людям от животных),
вызываемым паразитами, а именно ленточными червями рода Echinococcus.
Существует четыре формы эхинококкоза:
1.
кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная
болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus;
2.
альвеолярный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E.
multilocularis;
3.
поликистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E.
vogeli;
4.
монокистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E.
oligarthrus.
Двумя
основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного
здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.
Передача
инвазионного материала
Промежуточными
хозяевами Echinococcus является целый ряд травоядных и всеядных животных. Это
означает, что они приобретают паразита (личинку) при поглощении яиц паразита вместе с
загрязненной почвой и в их внутренних органах проходит личиночная стадия
развития паразита.
Плотоядные
животные являются окончательными хозяевами паразита — они приобретают паразита (червя) при потреблении внутренних органов промежуточных животных, являющихся
носителями паразитов, а также зараженных туш животных. Люди являются
случайными промежуточными хозяевами, которые могут инвазироваться тем же путем,
который описан выше применительно к промежуточным хозяевам, однако они паразита передавать не могут.
Кистозный
эхинококкоз поддерживается, в основном, в цикле «собака-овца-собака», но могут
быть задействованы и некоторые другие домашние животные, включая коз, свиней, лошадей,
крупный рогатый скот, верблюдов и яков.
Альвеолярный
эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах
между лисицами, другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в
основном, грызунами). Домашние собаки и кошки также могут быть инфицированы.
Признаки и
симптомы
Кистозный
эхинококкоз/ гидатидоз
Инфицирование
человека E.
granulosus приводит к развитию одной или нескольких
гидатид, расположенных, в основном, в печени и легких и реже в костях, почках,
селезенке, мышцах, центральной нервной системе и глазах.
Бессимптомный
инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока
гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются
клинические признаки. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса
и слабость. Другие признаки зависят от расположения гидатид(ы) и от давления,
оказываемого на прилегающие ткани.
Боли в
области живота, тошнота и рвота часто наблюдаются в случае, если гидатиды
находятся в печени. Если поражены легкие, клинические признаки включают
хронический кашель, боли в груди и нехватку дыхания.
Альвеолярный
эхинококкоз
Для
альвеолярного эхинококкоза характерен бессимптомный инкубационный период
длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения,
расположенного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли
в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.
Личиночные
метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например,
селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после распространения
паразитов через кровеносную и лимфатическую систему. При отсутствии лечения
альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.
Распространение
Кистозный
эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах,
кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в
частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и странами
континентальной Европы и Северной Америки.
В
эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом
могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины,
Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут
достигать 5-10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности
кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах
Южной Америки, варьируются в пределах 20-95% забиваемых животных. Самые высокие
показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают
старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных
убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом,
вызваны отбраковкой печени, уменьшением веса туш, снижением ценности шкур,
уменьшением производства молока и снижением репродуктивной способности.
Диагностика
В
качестве технологии визуализации для диагностики как кистозного, так и альвеолярного
эхинококкоза используется ультразвуковая эхография. Эта методика обычно
дополняется или подтверждается сканированием с помощью компьютерной томографии
(КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Иногда
кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические
антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать
диагноз. Биопсия и
эхоконтролируемые пункции могут также выполняться для постановки
дифференциального диагноза кист в отличие от опухолей и абсцессов.
Лечение
Лечение
как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным
и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной
лекарственной терапии.
Существует
четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:
1.
чрескожное лечение гидатидных кист с использованием
методики PAIR (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
2.
хирургическое вмешательство;
3.
терапия противоинфекционными препаратами;
4.
наблюдение.
Выбор
должны быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии
кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную
медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.
В
случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми элементами лечения являются ранняя
диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция, после
которой следует курс противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола.
Если пораженную область изолировать, то эту болезнь можно излечить радикальной
хирургической операцией. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется
на продвинутой стадии. Как следствие, если выполнить паллиативную хирургическую
операцию без полного и эффективного лечения с использованием противоинфекционных
препаратов, то зачастую эта болезнь дает рецидивы.
Бремя для
здравоохранения и экономики
Кистозный
и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения
и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в
мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь
тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять
угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.
В
отношении кистозного эхинококкоза коэффициент постоперационной смертности
хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после
операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.
По последним оценкам, кистозный эхинококкоз ежегодно приводит к потере, как
минимум, 1-3 миллионов лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ) .
Ежегодные
затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов
и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов
США
Альвеолярный
эхинококкоз ежегодно приводит к потере примерно 650 000 ДАЛИ, причем основное
бремя болезни сконцентрировано в западной части Китая.
Эпиднадзор,
профилактика и борьба
Кистозный
эхинококкоз/гидатидоз
Проводить
эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, так как инфекция у
домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества
и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему
приоритетного внимания.
Кистозный
эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами
паразита являются домашние виды животных. Периодическая дегельминтизация собак,
улучшенная гигиена на скотобойнях (включая надлежащую утилизацию инфицированных
отходов) и кампании общественного просвещения способствуют снижению уровней, а
в странах с высоким уровнем дохода предотвращению передачи инфекции и
уменьшению бремени болезни среди людей.
Вакцинация
овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и
борьбы. Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец,
продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите
овец от инфицирования E. granulosus.
Программа,
комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец,
может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через
10 лет.
Альвеолярный
эхинококкоз
Проводить
профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл
охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве
промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных,
имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска
инфицирования людей.
Отлов лисиц
и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в
Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с
помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению
распространенности альвеолярного эхинококкоза. Однако устойчивость и эффективность
таких компаний с точки зрения соотношения затрат и преимуществ неоднозначны.
Деятельность
ВОЗ
ВОЗ
помогает странам разрабатывать и осуществлять пилотные проекты, направленные на
утверждение к 2020 г. эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом.
Работа ВОЗ с ветеринарными структурами и органами, ответственными за
безопасность пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет решающее значение
для достижения в долговременной перспективе результатов в области уменьшения
бремени болезни и защиты продовольственной производственно-сбытовой цепи.
ВОЗ
поддерживает создание потенциала путем проведения учебных курсов,
предназначенных для медицинского и парамедицинского персонала в области клинического
ведения кистозного эхинококкоза в сельских районах затронутых стран.
В
Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических
и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация,
инъекция, респирация) в сельских и гиперэндемичных районах. В качестве
дополнения, акцент в работе следует делать на профилактику среди животных и в
секторе безопасности пищевых продуктов.
Монголия
признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе
Министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ
ситуации. Анализ показал, что для установления истинного бремени болезни
необходимо проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора,
охватывающей людей и животных. Из-за отсутствия существенных инвестиций в
борьбу с эхинококкозом дальнейшего развития эта программа не получила.
Китай
включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои
планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой
значительной проблеме в стране, особенно в среднеазиатских районах.
Помимо
оценки вариантов клинического лечения, по-прежнему необходимо раннее выявление
инфекции E.
granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.
Для
дальнейшей оценки и потенциального промышленного выпуска проводятся клинические
испытания на овцах вакцины против E. granulosus на основе рекомбинантного антигена онкосферы (EG95), которая
позволит защищать овец от инфицирования E. granulosus.
Это
может дополнить такие меры борьбы, как лечение собак и выбраковка старых овец.
1 Один ДАЛИ (год жизни,
скорректированный на инвалидность) можно рассматривать как один потерянный год
«здоровой» жизни. Общую сумму ДАЛИ среди населения, или бремя болезней, можно
использовать для измерения разрыва между текущим состоянием здоровья и
идеальной ситуацией в области здоровья, при которой все люди живут до старости,
не имея болезней и инвалидности.