Новиков Сергей Валентинович

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ЭХИНОКОККОЗ. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЗ N°377 MAРТ 2015 Г.

Основные факты

• Эхинококкоз человека является паразитарной болезнью, вызываемой ленточными червями рода Echinococcus.
• Двумя основными формами болезни у людей являются кистозный эхинококкоз (гидатидоз) и альвеолярный эхинококкоз.
• Инфицирование людей происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или при прямом контакте с животными, являющимися хозяевами паразита.
• Лечение эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.
• Программы профилактики включают дегельминтизацию собак, улучшенную гигиену на скотобойнях и кампании общественного просвещения; в настоящее время в качестве дополнительного мероприятия рассматривается вакцинация овец.
• ВОЗ работает над утверждением к 2018 г. эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом.

Эхинококкоз человека является зоонозом (болезнью, передаваемой людям от животных), вызываемым паразитами, а именно ленточными червями рода Echinococcus. Существует четыре формы эхинококкоза:

1. кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus;

2. альвеолярный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. multilocularis;

3.  поликистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. vogeli;

4. монокистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. oligarthrus.

Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.

Передача инфекции

Жизненный цикл Echinococcus granulosus связан с домашними или дикими плотоядными животными, такими как собаки, лисицы, волки, шакалы, гиены и кошки (окончательные хозяева) и овцы, козы, крупный рогатый скот, свиньи, яки и другие сельскохозяйственные животные (промежуточные хозяева). Кистозный эхинококкоз, в основном, поддерживается в цикле «собака – овца – собака». Люди становятся случайными промежуточными хозяевами и приобретают инфекцию при поглощении почвы, воды или пищевых продуктов (например, овощей), загрязненных яйцами паразита, выделяемыми с фекалиями плотоядных животных. Инфицирование людей может также происходить при попадании яиц с рук в рот после контакта с загрязненной шерстью животного (чаще всего, собаки).

Плотоядные животные приобретают инфекцию при поглощении внутренних органов промежуточных хозяев, носителей личинок паразита (гидатид, или гидатидных кист). В организме животного кисты развиваются во взрослых червей и живут в кишечнике, где производят яйца, которые выделяются с фекалиями и загрязняют почву. Промежуточные хозяева поглощают яйца из загрязненной почвы, яйца развиваются в кисты, и цикл продолжается.

Передача E. multilocularis людям происходит при поглощении почвы, пищевых продуктов и воды, загрязненных яйцами паразита, выделяемыми с фекалиями лисиц и других псовых, включая домашних собак и, в меньшей степени, кошек. Инфицирование людей может также происходить при попадании яиц с рук в рот после контакта с загрязненной шерстью лисиц, собак или кошек. Промежуточными хозяевами являются мелкие млекопитающие (грызуны и зайцеобразные).

Признаки и симптомы

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатид, расположенных, в основном, в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах, центральной нервной системе и глазах.

Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость. Другие признаки зависят от расположения гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани.

Боли в области живота, тошнота и рвота часто наблюдаются в случае, если гидатиды находятся в печени. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и нехватку дыхания.

Для альвеолярного эхинококкоза характерен бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, расположенного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

Личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после распространения паразитов через кровеносную и лимфатическую систему. При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и странами континентальной Европы и Северной Америки.

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5-10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20-95% забиваемых животных. Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, уменьшением производства молока и снижением репродуктивной способности.

Диагностика

В качестве технологии визуализации для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза используется ультразвуковая эхография. Эта методика обычно дополняется или подтверждается сканированием с помощью компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Биопсия и эхоконтролируемые пункции могут также выполняться для постановки дифференциального диагноза кист в отличие от опухолей и абсцессов.

Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.

Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

1. чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);

2. хирургическое вмешательство;

3. терапия противоинфекционными препаратами;

4. наблюдение.

Выбор должны быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В отношении альвеолярного эхинококкоза основными элементами остаются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухолей) хирургия с последующей противоинфекционной профилактикой альбендазолом. Если поражение носит ограниченный характер, радикальная хирургия приводит к излечению. К сожалению, у многих пациентов болезнь диагностируется на запущенной стадии, и паллиативная хирургия, проводимая с неполной противоинфекционной терапией или вообще без нее, часто приводит к рецидивам.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент постоперационной смертности хирургических пациентов составляет, в среднем, 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода. По последним оценкам, кистозный эхинококкоз ежегодно приводит к потере, как минимум, одного миллиона, а, возможно, и до трех миллионов ДАЛИ.¹

Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов США

Альвеолярный эхинококкоз ежегодно приводит к потере примерно 650 000 ДАЛИ, причем основное бремя болезни сконцентрировано в западной части Китая.

Профилактика и борьба

Кистозный эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Периодическая дегельминтизация собак, улучшенная гигиена на скотобойнях (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и кампании общественного просвещения способствуют снижению уровней, а в странах с высоким уровнем дохода предотвращению передачи инфекции и уменьшению бремени болезни среди людей.

Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и борьбы. Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец, продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите овец от инфицирования E. granulosus.

Программа, комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец, может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через 10 лет.

Проводить профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Отлов лисиц и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Однако устойчивость и эффективность таких кампаний с точки зрения соотношения затрат и преимуществ неоднозначны.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ помогает выбрать страны для разработки и проведения пилотных проектов, которые позволят утвердить к 2018 г. эффективные стратегии борьбы с кистозным эхинококкозом.

После 2018 г. расширение масштабов проведения мероприятий в отдельных странах в области борьбы с кистозным эхинококкозом и его ликвидации в качестве проблемы общественного здравоохранения в соответствии с утвержденной стратегией станет приоритетом.

Проведение пилотных проектов по борьбе с кистозным эхинококкозом в 2013-2017 гг. для получения утвержденных стратегий в трех странах к 2018 г. оценивается примерно в 10 миллионов долларов США.

ВОЗ также оказывает поддержку в создании потенциала путем организации учебных курсов, ориентированных на медицинский и парамедицинский персонал, по клиническому ведению кистозного эхинококкоза в сельских районах пораженных стран.

¹ Один ДАЛИ (год жизни, скорректированный на инвалидность) можно рассматривать как один потерянный год «здоровой» жизни. Общую сумму ДАЛИ среди населения, или бремя болезней, можно использовать для измерения разрыва между текущим состоянием здоровья и идеальной ситуацией в области здоровья, при которой все люди живут до старости, не имея болезней и инвалидности.